平成２３年度あけぼの作業所事業計画 

生活介護事業は、利用者のニーズ、障害の程度に合わせて食事や排泄等の介護や日常生活上の支援、創作活動又は生産活動の機会を提供します。

就労移行支援事業は、一般就労等を希望している方や一般就労等の可能性を持った方を対象に、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性にあった職場への就労等支援をします。

また、就労支援事業会計など事業体系にあった会計を遵守し、新築計画を具体的に進めるために、中長期に渡った運営を策定していきます。

共同生活介護事業であるおひさまホームは、バックアップ事業所のあけぼの作業所と連携を強化し日常生活の援助を行い、自立生活を支援します。

また、今後、障害者自立支援法から新たな法に代わるため、情報をわかりやすく説明しながら利用者、保護者、後見人等の意向や意見をしっかり聞いて利用者のニーズの把握に心がけ安心して満足できるサービスの提供に努めていきます。

さらに地域の障害福祉サービス事業所、企業、ハローワーク等関係機関との連携を強化する中でジョブコーチ事業、相談支援事業の充実を図り少しでも多くの障害を持った方たちが地域で住みやすくなるために支援を進めていきます。

その他にもカウンセリング事業も継続し、定期的に利用者、保護者の相談や地域のニーズに対応してサービス充実に反映できるようにしていきます。

事業運営、共同生活介護事業バックアップ等について円滑に運営していく目的として行う。
中長期計画策定委員会（ 毎月10日基本実施）

障害福祉サービス事業の中長期計画を検討。人材育成も目的として行う。

生産活動支援委員会（第三金曜日又はその週）

利用者の「働く」ため、就労支援、工賃引上げ、商品開発、営業等を検討していく。
啓発、広報委員会（４，７，１０，１月）

あけぼの作業所の行う事業等を地域、関係機関に広報啓発する目的として行う。
調査研修委員会（４，６，８，１０，１２,２月）

外部研修参加、所内研修企画や利用者の満足度の意向把握の調査、事業所評価、その他情報収集を目的として行う。

リスクマネジメント委員会（４，１０月）

防災、防犯や事故対応の検討。苦情解決やヒアリハットの分析を目的として行う。

保健衛生委員会（４，７，１０，１月）

健康、検診、栄養管理等過ごしやすい環境づくりを目的として行う。
エンパワーメント委員会（５，８，１１,２月）

日中活動、勉強会、自治会等を通じて自分自身の力で問題や課題を解決していくことができる能力を獲得することを目的として行う。
推進センター会議(第一火曜日)

相談支援事業の現状把握、情報共有を目的として実施。
共同生活支援委員会(第三水曜日又は他の週の水曜日)

共同生活介護事業の現状把握、情報共有を目的として実施。

提案委員会(隔月最終週)

労働環境、生活環境あらゆる方面から提案をしていく。

自治会　利用者により選出された役員が全員の意見を協議。(第１週月曜日)
メンバー勉強会　希望する利用者が健康、生活面について勉強する。（第３火曜日）

スタッフ研修　研修報告、講演、施設見学等の研修実施。（最終木曜日）

※      各委員会の記録報告を行い、スタッフ全体で話し合いをし、提案されたものについては、事業運営委員会で決定し、確認の上実施する。

あけぼの作業所の理念である、労働権の保障・発達の保障に基づき、いかなる障害の程度であっても、生産活動や文化創作活動の場を提供すると共に、食事・排泄等の介護や日常生活上の支援の機会も提供していきます。個別支援計画では、利用者の方のニーズに沿ったサービスの提供を行います。
（２）    就労移行支援事業

　施設外就労・支援を中心に、施設内に於いても就労に向けた訓練プログラムを計画し、個々のニーズに沿った実施により、一般就労に向けた意識と能力を高められるように支援して行きます。またジョブコーチはじめ関係機関との連携を強化し、情報収集により個々の適性に合った実習及び就職の機会を提供します。

理念に基づき、物質的な生産力のみならず、存在そのものが人と人とのかかわりの中で、精神的な力となり得ることを念頭に、労働安全に留意し障害の程度、ニーズに合せた機会を提供し、社会の構成員として適切に就労できるよう支援します。

生産活動の充実を目的に、新商品開発を進めていくと同時に、ネット販売にも取り組んでいきます。また、バザー、委託店舗販売にも積極的に関わっていきます。情報収集を行い、バザーや販売のデータをもとに商品の販売促進、収入増の取り組みを検討していきます。

就労支援については、職業センターや関係機関と連携を図りながら行い、就労希望者には、職業評価・求職登録・企業への見学・面接等必要に応じて同行し、実習や採用に向けて進めていきます。また、情報提供を行い就労に向けた啓蒙・啓発活動を行います。

（１）就労移行支援事業の生産活動

①　1課(施設外就労・支援)　
Ⅰ（処理センター）　　　　
豊川市から委託を受け、環境保全の一翼を担っているという責任感を持ち、適切な分別・減容を行うとともに機具備品の管理に努めていきます。
Ⅱ（ウイズ豊川）　　　　

　　公共施設の清掃を行うという責任感を持ちながら、会館利用者が気持ち良く利用できる ように業務を行っていきます。

　施設外の支援計画

　◎就職するために必要な基礎体力・社会性・協調性が身に付くように支援していきます。

　◎職場のルール・マナーについては、作業と勉強会を通じて習得を図っていきます。

　◎1日の流れや役割分担を明確にし、各自責任を持って行動できるように支援していきます。振り返りの時間を設け、個々にフィードバックしていきます。

◎月に２回のケア会議を設け、支援計画の実施状況・課題等を確認していきます。
◎レク活動については、作業の状況を見ながら実施していきます。
施設内支援計画
◎  就労支援のチェックリストを活用し、個々の職業準備性（健康管理・日常生活管理・ 対人技能・基本的習慣・職業適性）を高めていきます。
◎  職業に関する知識（どんな仕事があるか、企業はどのような人材を求めているのか等）、求職活動に関する知識（求人票の見方、履歴書の書き方,面接の仕方等）が習得できるように支援していきます。
◎  作業（ポスティング・草取り等）を通して、職場のルール・マナーの習得を図っていきます。
◎  レク活動については、作業の状況を見ながら実施していきます。

①　２課　　

生産活動計画　　　　　　　　
◎『まごころウエス』で常にお客様を意識した生産活動に取り組みます。
◎利用者の主体的生産活動をサポートしていきます。利用者の持っている力を最大限に引き出すことが出来るように、様々な作業にチャレンジしていく機会を設けます。
◎各作業工程を明確にし、理解出来ない利用者の方には視覚支援を行っていきます。
◎会社別に注文頻度をデータ化し、常に１回分以上の在庫保持に努めます。注文が入ったら迅速に対応し、信頼を維持していきます。
◎材料が底をつかないように、早めの仕入れを行います。
◎新しい職員でもスムーズに仕事に入ることが出来るように、ウエスの布地見本・サイズ表・裁断表・汚れ見本等のマニュアル化を進めていきます。
支援計画
◎個々の支援計画に基づいたサービスの提供を行います。（健康維持・レクリエーションの保障・学習の場・趣味活動参加など）
◎月１回のレクリエーションでは、出来る限り利用者の意見を取り入れるようにし、経験の幅が広がるような内容にしていきます。
◎５課で行われる絵画教室・折り紙教室にも参加できるようにしていきます。
◎一日に２回のラジオ体操を始め、健康維持・気分転換のため、散歩に出かける時間も設けていきます。
◎月1回スタッフ会議を設け、スタッフ間で統一した支援を行っていきます。スタッフ間で報告・連絡・相談を密にし、家庭とも連絡を取りながら、一人ひとりが落ち着いて過ごすことの出来るように支援していきます。

②　３課　　
生産活動計画
◎ 年間を通しメイテック、４月～５月・１２月～３月は学校関係、他にはエプロン、シティーマラソン等の製作を行っていきます　
◎ 今年度は自主製品の開発に積極的に取り組んでいきます。　
◎  作業量の確保としてユタカ産業の婦人服たたみを行います。　　　
◎  水きり姫は生協の共同購入やリピーターを中心に販売を行っていき
◎  県セルプや日本セルプからの記念品募集には積極的に対応していきます。
◎  委託店舗に対しては、定期的に出向き製品管理を行なっていきます。
◎  常に良品即納を目指し、お客様には感謝の気持ちを忘れずに対応し、今後に繋がる様に努力をします。
◎  安全面では、怪我や事故のない様に配慮します。作業内容によっては今年度同様、印刷室での作業も行っていきます。
支援計画
◎  健康維持・レクレーションの保障・学習の場・趣味活動参加等、個々の支援計画に基づいたサービスの提供を行います。
◎  作業支援では、年齢や体調に配慮した作業の提供を行っていきます。
◎  1日に２回のラジオ体操や午後の散歩を提供していきます。散歩では体力つくり・ダイエット・気分転換等、各個人のニーズに応じて対応していきます。
◎  月に１回のケア会議を設け、支援計画の確認と検討を行っていきます。
◎  家庭やホームとの連絡を密に取り、健康で楽しい生活が送られる様に支援していきます。

　③　４課　　
生産活動計画
◎   安全な作業環境の中で、「からだにやさしい手づくりパン」のコンセプトを守りつつ、パン・焼き菓子ともに常に新商品を生み出す意識を持って、みんなで取り組んでいきます。
◎   月１回のパン会議をもとに、常に売上を意識したパンの生産、焼き菓子の生産に取り組みます。
◎   各出張販売場所での売れ筋調査ファイルをもとに、売れるパンの製造・販売をします。また、あまり売上の上がらない効率の悪い販売場所に関してはやめる方向で考えます。（出張販売としては増やさない）
◎  新しい舗になってから、当然毎日店売りをしていくことを考え、それに合ったポップ・ちらしの充実をはかります。　　　
◎   全員で売上を意識しつつ、円滑に職員の交代ができるような動きをしていきます。　
支援計画
◎月に1回のレクレーションの保障・学習の場・趣味活動参加等、個々の支援計画に基づいたサービスの提供を行います。
◎作業支援では、年齢・本人の状態に配慮した作業の提供を行います。
◎月に１回ケア会議を行い、支援計画の確認と検討を行っていきます。
◎家庭やホームとの連絡を密に取り、健康で楽しい生活が送られる様に支援していきます。

３．安全安心なサービス提供について

（１）利用契約等記録について

　①　利用契約、重要事項説明等

利用契約については、マニュアルに基づいて行い、重要事項等の変更については遅くとも１か月前には情報を提供し、契約更新が適切に行われるようサービス管理責任者は、各ケース担当に情報提供します。

②　個別支援計画

基本的に就労移行は３か月、生活介護は６か月ごとの評価を行います。各担当は本人、保護者への十分なアセスメントによりニーズを引き出し、モニタリングは状況に応じて行いスモールステップな支援計画作成及び実施を心掛けます。

　③　ケア記録、連絡帳等

記録は本人並びに保護者の閲覧にも適した読みやすい記述で、生活の様子が読み取れる内容であり、また特記事項など日常の生活に変化をもたらしている事象等は、連続性をもって記入します。

連絡帳は家庭との意思疎通が円滑に行われるように、利用者によってはその日の様子を記入するなど、状況に応じて活用します。

（２）安全な環境について

①　安全な環境整備

日頃から職員が、利用者にとって、そこが安全か否かの問題意識を持って、環境を見直していく事が大切です。危険と思われる箇所や場所・危険な行動が予測される事を想定した安全整備に配慮し、安全な環境つくりの為のチェックリストをＡ棟Ｂ棟で作成し対応していきます。

　②　清掃、汚物処理

　　　既存のマニュアルの見直しをし、それに基づいて対応していきます。必要に応じて新しくマニュアルを作成し、実施していきます。

（３）保健衛生について

　①　保健衛生管理

環境整備については、チェック表に基づき各作業課毎に、それぞれの分担箇所を責任を持って行います。日常品の管理については各棟毎に担当を配置して対応していきます。医薬品については、年に2回（4月と10月）使用期限の見直しをすると共に、不足分に関しては常時購入していきます。

　②　服薬管理

薬の使用に関してはマニュアルに添って対応していきます。利用者の昼の服薬管理については、健康調査表に基づき必要な方には声掛け確認をし、薬を預かる場合は鍵のかかる場所にて保管管理を行っていきます。

　③　健康管理

毎月の体重測定・4月に身長測定・5月と10月に内科検診・9月にレントゲン撮影を行ないます。他に希望者は7月に血液検査11月にインフルエンザの予防接種を行ないます。3月末には1年間の体重測定表を出し懇談会の資料にしていきます。又、歯科健診や血液検査後の通院に対して、アンケート調査を行い取りまとめます。

（４）日中活動支援について

①　レク、行事等活動支援

　日中活動、課レク、行事活動等、利用者の意見を取り入れ、楽しめるものを提供します。特に安全を考慮し計画的に行い、毎回反省を行い次回へ活かします。

　②　身体介護、支援の方法

マニュアルに沿って行います。また定期的に職員間で適切に行えているか確認し、見直しを行います。

（５）エンパワメントについて

　①　利用者勉強会

　毎月１回実施します。４月に勉強したい内容について、利用者だけではなく職員にも要望を聞き、計画を立てます。事前に案内を配布して積極的な参加を促し、復習を兼ねて少しずつでも身につくように支援します。特に就労にあたってのマナー・交通安全・防災は必ず取り上げていきます。

　②　自治会

　1年を通して行事に関わりあいながら、意見を出し合い積極性・強調性を高められるよう促していきます。また、自治会の主旨やあり方を理解していただき、役員や職員だけの活動にならないよう皆で進行する自治会を目標にし、広く意見を求め、しっかりとプリント報告していきます。

③　趣味活動(生け花、お茶）

ボランティアの講師により毎月、第三金曜、Ａ棟で実施します。楽しく潤いを感じられるような時間を提供します。日本の美しい作法や心配りを学び、フラワーアレンジメントなど新しいものにも挑戦していきます。

　④　カウンセリング

　希望者にカウンセリングの場を提供する事で、作業所利用が円滑に出来るようにします。回数や時間を調整する事で、できるだけ多くの利用者が利用できるようにし、自分で希望できない方についても、必要であれば職員側から勧めて行きます。基本的には第３水曜の午後に実施します。

　⑤　家族会(睦会)支援について

会の運営に側面的に支援。４回の実施に対して必ず職員が参加し報告書を2,3日以内に全会員、職員に配布します。

若竹荘で行っている事業に対してより深いご理解やご協力をいただけるように努めます。特に新事業移行後や建替え等のあけぼの作業所の現状や法、制度等の変更等の情報をタイムリーに報告し保護者の皆さんと連携に努めます。

（６）食事サービスについて

改築の関係でお弁当給食が続きますが、季節感のある食材を使い、行事食を取り入れた献立にします。餅つきは雑煮で提供します。利用者の食事状況を把握しより良い食事サービスを提供する為に、アンケートをおこないます。

（７）苦情解決について

４．防災について

（１）災害時の対応について

　①　避難訓練

　隔月にＡ棟、Ｂ棟それぞれ防災意識を高めるため担当を設け、地震、火災訓練を行います。その際事前打合せ、あらゆる場面を想定しながら行い、反省点を次に生かします。年2回、通報訓練と消火訓練を行い、また定期的に防災用品、非常用飲食料の確認を行います。また救急講習も研修として行なっていきます。

　②　自主点検

　　　避難訓練と並行して消火器、ガス、電気器具などをＡ棟、Ｂ棟の点検を　　します。また、環境チェックとして各部署にチェック表を常備し毎日確認　　します。
　　　　さらに、ウイズ豊川や処理センター等の施設の避難通路や消火器等の確認　　を行い、いざというときにあせらないで行動できるように事前に確認を行　　い周知徹底します。

　③　大規模災害

　あけぼの作業所、所外での事業を行なうことが多く常に臨機応変に対応することが重要となっていきます。

Ａ棟については、ゆうあいの里の防災組織に協力しながら大規模な災害を想定して、施設外や特に夜間、休日の対応や地域における事業所での使命を考えて法人として検討していきます。 また具体的なマニュアルを作成、見直しを進めていきます。

　（２）事故の対応について

　事故や怪我またはその危険のあった場合に速やかに対応できるように常にマニュアルの確認や職員間の連携に努めて事後の確認、保険の対応等最後までシームレスに対応していきます。　

事故や怪我の想定したマニュアルの見直しを進めていきます。

（３）リスクマネジメント

　安心安全に心がけて防災防犯に対してマニュアルの確認や見直しを定期的に行い職員、利用者全体の意識付けに工夫を行なう。

（４）交通安全

送迎サービスを始め車両を使った支援の機会が多いので全職員対象の安全運転意識の向上を図るための研修会の実施。また利用者へは自転車通所者を中心とした研修会を実施します。

（５）労災

　機械操作のマニュアルを作成したり、作業環境の改善に努め、事故防止に努めます。作業動作や姿勢を見直し、健康管理に心掛けます。通勤災害を含め、運転にも最新の注意を払い、無事故無違反に努めます。

（６）ヒアリハットについて

　事故や怪我またはその危険のあった場合にヒアリハット、事故報告書の簡易な様式を定めてちょっとしたことでも報告書を作成して積極的に収集を行い、職員の意識付けや予防策を考えていきます。　

さらにヒアリハット集の集計、分析、課題の整理を行い職員全体で研修を行っていきます。

５．調査研修について

（１）外部研修について

広い見識の育成と啓発を目的に、県社協・セルプ・福祉協会を中心に外部研修への参加を進めます。

（２）内部研修について

外部研修の伝達を始め、障害者支援事業所の職員としての資質を高める為の内容を盛り込み開催します。また２２年度の希望調査を基に、対象とする職員を絞り込んだ研修の実施を進めます。

（３）事業所評価（第三者評価）

　年に1回施設評価を行ってスタッフ研修による、職員間の意識統一、事業所研磨に努めていきます。

（４）サービス自主点検の集計分析

　作業課毎、月末にサービス自主点検表のチェックを行います。結果の集計分析を行い、問題点等を明確にし、事業所評価と合わせて情報共有し、より良い事業所サービスを行うことを目指します。早急な対処が必要なことに対しては、委員会・拡大終礼等で話し合います。

（５）アンケートについて

　調査研修委員会で必要なアンケート調査（ケアホーム利用希望、利用者満足度、行事毎等）を検討して実施していきます。

実習、ボランティアの受入や機関紙、事業所紹介等を通して障害者の理解を深めていただき、障害を持った方たちが、地域でより豊かな生活を営むことができるように努めます。また、関係諸機関と連携を深め、社会資源の有効活用に努めて障害福祉サービスを提供していきます。

（１）実習について

　①　社会人・大学生
　本人の要望・実習目的を考慮し実習プログラムを計画します。現場の作業・職員との関わりを通して「多機能型事業所としての本事業所の機能と役割」「障害者の発達」「ノーマライゼイションの実践」への理解を深めてもらいます。就労移行・生活介護・共同生活の各現場への配置の中で、それぞれのサービス提供のあり方を学んでいただきます。作業課単位として実施し、実習生は外部からのオンブズマンとしての意味合いもあり、接することで事業所・職員のサービスの向上へ繋げていきます。

　②　高校生以下

　人数・機会が多いので、他の受け入れとの調整を行い、混乱のないように受け入れていきます。高校生は、介護福祉士を目指す方が１学年時に福祉全般の学びの一環として来ます。中学生は、職場体験としてきます。それぞれの目的に沿った体験をする中で、障害者の特性や事業所の役割等を学び、人生や職業観についての理解を深めてもらい有意義な実習となるよう努めます。

　③　特別支援学校関係

卒業後の進路選択や社会資源の体験の機会として、柔軟且つ適切な実習が受けられるよう、日程及び人数調整などに配慮した計画で受け入れます。

（２）ボランティアについて

①　社会人・大学生

　新規受入れ窓口はA棟で行います。実際の配置は各作業課と相談しながら進めていきます。受入れ状況については、毎月集約して把握します。たけのこ祭りの際は、早めにボランティアの依頼を進めていきます。

　②　高校生以下

夏休みにはボランティアが重ならないように、事前に調整していきます。高校生以下は、職場体験の意味合いが強いと思うので、出来る限り受け入れていきます。

（３）広報について

社会福祉法人若竹荘の行う諸事業の情報を機関紙、HP等で発信して多くの方の理解を求め、見学者、ボランティア、実習生を多く受け入れ紹介していきます。

また今年から保護者向けにタイムリーな出来事や生活に役立つ情報を提供する工夫を行なっていきます。

①　機関紙

発行日は７／１、１／１とします。発行までのタイムスケジュールを組み、原稿依頼などゆとりを持って取り組めるようにします。担当間で内容検討（必要があれば記事の募集など）をして、写真・絵・直筆等取り入れられるものはピックアップし、ページ数等その都度検討し楽しい構成を心掛けていきます。完成後のチェックまで確実にし、一連の工程をマニュアル化します。毎月のタイムリーな情報誌に関しては、機関紙とは別に、委員会の中で一度検討します。

②　記録

定期的に記録用として写真を残し、パソコンに保存します。場合によっては利用者に配布したり、ホームページで紹介します。

動画は、説明用に作業風景、休憩、給食等を記録し、さらにあけぼの作業所の改築を機に主に事業所見学者に、また外部へ講演用、利用契約時用にDVD、ＨＤに保存し紹介する準備をします。　　

③　紹介

あけぼの作業所の事業紹介に工夫をしていく。またおひさまホームも併せてタイムリーな情報を紹介できるようＨＰ等の充実を図り、推進センターも多くの方の相談を受け付けるため、研修、事業所紹介、パンフレット、ホームページ、生産活動、他事業所との連携やボランティア受け入れ等を通じて事業紹介し啓発を進めていきます。

④　所内掲示

わかりやすく所内掲示を工夫して利用者向け、職員向け、ボランティア、見学者等向けの情報をタイムリーに掲示します。

（４）ケアホームバックアップについて

７．おひさまホーム（共同生活介護事業）

（１）目的

　地域での生活を望む知的障害者の方を対象に、ケアホームで日常生活の援助を行い、自立生活を支援することを目的とします。

〈入居者〉

　定員19名　現員19名（程度区分　2－2名、3－11名、4－6名）平均年齢45.3歳　
①  ぽかぽかハウス(１９９９年１０月スタート)

　現員　女性５名(障害程度　区分２－２名　区分３－３名)平均年齢54.6歳
②  ドラゴンハウス　(2001年10月スタート)

　現員　男性５名(障害程度　区分３－４名　区分４－１名)　平均年齢39.4歳③    ホームわいわい(2004年4月スタート)

　現員　男性５名　(障害程度　区分３－３名　区分４－２名)平均年齢40.8歳

④　ニコニコはうす（2009年6月スタート）

　現員　男性４名　(障害程度　区分３－１名　区分４－３名)　平均年齢47歳

（２）方針

①   利用者や家族の不安を安心に変え、「安らぎの場」として地域に根ざした生活を送れるように努めます。

②  プライバシーや意思を尊重して、自分のことに責任をもてるように支援をしていきます。

③   健康管理、防災管理に配慮して、また利用者の苦手な生活面(金銭管理、食事作り等)に対して個人の主体性を損なわないように支援をしていきます。

④   地域で生き生きと自分らしく暮らしていくことができるように支援をして関係諸機関と連携して、地域の資源を有効に活用できるようネットワーク作りをすすめていきます。

⑤   利用者への情報提供や社会資源の活用方法について助言し、地域生活を支える支援をしていきます。

⑥     地域活動支援センターや移動支援等を利用して、個々の生活能力を高めていくように趣味やスポーツ等の支援をしていきます。

一般就労している方への支援として、事業所との連絡調整を行います。　

　（１）相談受付について（インテーク）
①　当事者および家族からの受け付けについて
　　今後継続して相談支援に当たる可能性のある場合は、初回の面接または電話にて相談受　付書を作成する。その場だけの問い合わせ等で終わる可能性のある場合は除外する。
②　関係機関等からの受付について
　関係機関等の受付書等の提供を依頼する。それができない場合は、本人または家族と面　接したところで、相談受付書を作成し、同意書の記入を依頼する。
③　相談受付は、信頼関係を築くことを目的として、話しやすい環境や対応を心掛け、ま　ずは相手の話を聞き受け入れる（傾聴・受容）。
④　今後、ケアマネージメントを行う必要があるかどうかを見極める。

（２）アセスメントについて
①　相談受付後、本人及び環境の能力と制限をつかみ、本人・家族のニーズの把握の為に、一次アセスメントを行う。

② 本人の生活を支える為に欠けたものは何かを確認する。

③ 社会資源のアセスメント（フォーマル・インフォーマル）をし、本人の生活を支える為に補える物を探す。（社会資源の有効活用）

④　これらの情報を整理・検討する。

⑤　本人のニーズの実現のために何が必要かを確認する。　

（３）サービス利用計画の作成（本人と、支援目標（長期目標・短期目標）を決める。

①　本人の思い・希望を受け止め、将来像をイメージする。（長期目標）
②　①の実現の為に、まず何が必要なのかを考える。その際一つではなく段階をおって考える。（短期・中期目標）
③　目標の設定は、社会資源アセスメントでの情報を有効活用する。（社会資源の有効活用）本人にはこのままではあわないものは使えるように改善（社会資源の改善）できないか、またその資源がない場合は開発（社会資源の開発）できるような取り組みをしていく。
④　支援方法を検討する。
　　　目標の達成の為に、本人と共にどうしたらいいかをできるだけ具体的に検討する。

（４）サービス担当者会議の開催
①　上記で作成したサービス利用計画（案）をもとに、本人・家族・関係機関等が集まり、担当者会議にて利用計画を検討し、サービスを調整する。

②　サービス利用計画を決定する。

（５）モニタリング

①　最低でも一月に一度は面接し、計画通りにサービスが提供されているか確認する。
②　必要に応じて、再アセスメントを行いニーズの変化に応じてケア計画を修正・サービス提供機関との調整等を行う。

（６）終結

①　必要ならば、再度開始することができることを伝える。